I. Reconstruction de l’hélix :

Les PDS  de l'hélix sont de tailles variables en fonction de leurs étiologies.

Pour une petite perte de substance de l’hélix, différents procédés peuvent être utilisés :

·        Exérèse-suture, greffe de peau totale ou greffe composée.

Pour les PDS plus importantes de l'hélix, des techniques plus compliquées sont nécessaires, en particulier pour recréer le bord de l'hélix.

·        Une greffe cartilagineuse recouverte d'un lambeau adjacent rétro-auriculaire.

·        Un lambeau local cutané ou chondro-cutané.

 

1)      Exérèse –suture :

Dans certains cas l’exérèse simple avec suture directe de l’oreille est possible grâce à des techniques de plastie locales.

Différentes techniques sont possibles avec exérèse tangentielle en V, en étoile ou cunéiforme.

Le procédé de Tebbetts (figure 1) utilise une exérèse de peau et de cartilage en étoile autofermante.

 

(figure 1)

 

 

2)      La greffe de peau totale :

Lorsque la PDS est de petite taille est n’emporte pas tout le cartilage sous jacent, une greffe de peau totale peut donner d’excellent résultat en particulier dans la région de l’anthélix.

	Greffe de peau totale prélevée sur l’oreille  contro-latérale.

 

 

 

 

3)      la greffe composée :

Dans certains cas on peut utiliser une greffe composée dont les chances de prise peuvent être augmenter en ôtant la peau postérieure et le cartilage, transformant cette partie en greffe de peau épaisse et en avançant un lambeau de peau rétro-auriculaire comme lit receveur à cette greffe (BRENT). Mais ce lambeau rétro auriculaire a l’inconvénient d’attirer le bord auriculaire vers la mastoïde (figure 2).

On prélève un greffon de 15 millimètres de forme triangulaire au niveau du scapha de l'oreille controlatérale on le transplante au niveau du défect, les berges étant soigneusement préparées. Pour combler une perte de substance d'un coté, il suffit de prendre un greffon de la moitié de la taille de la perte de substance, on symétrise ainsi les deux oreilles.

 

Figure 2

 

 

 

 

 

Pour la reconstruction complète d'une oreille, la grande quantité de cartilage nécessite de recourir à un prélèvement de cartilage costal.

Pour la reconstruction partielle de l'oreille, une greffe de cartilage de la conque controlatérale est souvent suffisante. Ce cartilage autologue est supérieur au cartilage costal pour les défects partiaux car on obtient un cartilage fin, flexible recouvert de périchondre et il est plus solide au traumatisme que le cartilage costal (Brent).

 

On peut prélever le cartilage conchal par une voie rétro-auriculaire ou par une voie antérieure plus facile et permettant de prélever précisément la zone désirée. L'incision est réalisée quelques millimètres en dedans du mur postérieur de la conque. La rançon cicatricielle est quasi inexistante car camouflée par un repli naturel.

 

Dans certain cas on peut utiliser le cartilage conchal ipsilatéral à condition que l'anthélix soit intact afin de ne pas collaber l'oreille après prélèvement.

Ce site de prélèvement est particulièrement utile quand un lambeau rétro-auriculaire est utilisé pour la reconstruction d'un defect de bord de l’hélix.

En effet une seule incision permet le prélèvement de conque et la levée du lambeau.

Dans d'autre cas on peut lever un lambeau composé (cartilage et peau) au dépend de la conque comme le propose DAVIS pour la reconstruction de l'extrémité supérieure de l'oreille (voir plus loin).

 

Reconstruction de l’extrémité supérieure de l’oreille

 avec un greffon de conque prélevé sur l’oreille controlatérale (B. BRENT).

 

 

A :Defect initial,

B :prélèvement du cartilage de conque controlatérale par une voie antérieure

C :Mise en place du greffon

D :Aspect à 6 semaines.

E :Transposition du reste de l’hélix

F :Incision permettant de créer une anse de valise (« valise-handle ») avec greffe cutanée

G :Maintien de la greffe par bourdonnet.

H : Aspect final.

 

3) Le procédé ou lambeau d’ANTIA et BUCH( 1977) :

 

Indications : réparation des PDS de l’hélix pouvant aller jusqu’à 3 ou 4 cm. Ce procédé permet de fermer une perte de substance hélicienne en avant de l’hélix restant de part et d'autre de cette perte de substance. Cette technique bien que décrite pour les PDS de l'extrémité  supérieure de l'oreille, est très utile pour les PDS de la partie moyenne de l'oreille et parfois pour les PDS du lobule (Brent).

 Technique :

Cette technique consiste à dégager entièrement l’hélix cartilagineux respectant la peau rétro-auriculaire afin de mobiliser correctement un ou deux lambeaux chondro-cutanés d'avancement de la partie adjacente de l’hélix pédiculés sur la peau rétro-auriculaire.

On incise le long de l’anthelix selon une ligne unissant hélix et anthélix et se prolongeant vers le lobule (figure 3). Puis on dissèque prudemment la peau rétro-auriculaire de la conque et de la mastoïde. La dissection est difficile dans la région entre mastoïde et oreille car très adhérente et fibreuse. Le succès de cette technique dépend de la libération complète de l'hélix. Il est nécessaire de disséquer le pédicule cutané jusqu'au sillon rétro-auriculaire. Un gain de longueur peut être obtenu par une incision basse longeant l'antitragus et par une plastie en VY au niveau de la racine de l’hélix.  Il est important de prolonger  l’extrémité du lambeau jusqu’à la profondeur de la conque afin de conserver la forme naturelle de l'oreille.

Enfin les lambeaux chondro-cutanés sont avancés pour fermer le defect. Un bourdonnet et souvent réalisé pour maintenir la forme.

 

Avantages : ce procédé recrée un bord libre de l’hélix quasi normal ce qui est difficile avec une autre technique. C’est une technique en un temps donnant d’excellent résultats pour les pertes de substance partielles de l’hélix.

 

L’inconvénient majeur de cette technique et la diminution de la taille du pavillon de l'oreille qui nécessite parfois une réduction de l'oreille controlatérale et parfois le lobule se retrouve ascensionné.

 Une variante avec un seul lambeau inférieur peut être utilisée en particulier pour les PDS du sommet de l’hélix (voir cas clinique n°1).

	Lambeau d’ANTIA ET BUCH (grabb & smith 1998)

Figure 3 :

 

Technique habituelle :

 

 

Technique utilisant un seul lambeau:

 

 

4)Le lambeau Chondro-cutané d'ORTICOCHEA (1970) :

·        Indication : Cette technique originale permet de combler un large defect de l’hélix supérieur (Ia et Ib) mais elle est limitée aux grandes conques.

 

·        Technique : ce lambeau est composé de toute la conque, de la peau antéro-externe et rétro auriculaire, avec un pédicule antérieur mince (1cm), au niveau de la racine de l’hélix.

Pour faciliter la rotation de ce lambeau, il est nécessaire de sectionner le cartilage à l’intérieur du pédicule.

La perte de substance ainsi crée est couverte par une greffe de peau mince.

Dans un deuxième temps l’hélix est retouchée et le lobule abaissé pour corriger la taille trop courte du pavillon.

·        Inconvénients : Il faut prendre toute la conque et greffer le site donneur, enfin un second temps est souvent nécessaire pour symétriser la taille des deux oreilles.

 

Lambeau chondro-cutané d’Ortichochea :

 

5) Lambeau chondro-cutané de conque de DAVIS :

 DAVIS modifie la technique d'ORTICOCHEA, il prélève un le lambeau sans la peau rétro auriculaire. La conque reconstruisant le dôme est recouverte de la peau mastoïdienne. Ce procédé permet la restitution d'un pavillon de taille normale mais le résultat esthétique est souvent décevant.

Ce lambeau est utilisé pour la reconstruction des déformations ou après traumatisme du tiers supérieur de l'oreille.

 

Technique : le lambeau  est mobilisé sur un très petit pédicule dont la richesse vasculaire est importante à ce niveau. Une incision cutané et cartilagineuse est faite au niveau de la conque commençant juste derrière la racine de l’hélix puis elle descend autour de l'insertion de l'anthélix sur la conque avant de remonter vers la région postérieure du conduit auditif.

La dissection commence à la partie postérieure du cartilage et le lambeau est levé sur un pédicule d'environ 8 millimètres à la racine de l’hélix (figure 4).

On pratique ensuite une rotation du lambeau vers la partie supérieure de l'oreille et la peau mastoïdienne décollée est suturée directement aux berges du lambeau et recouvre ainsi sa face postérieure. Enfin la zone de prélèvement conchal est greffée avec une greffe de peau totale rétro-auriculaire prélevée sur l'oreille controlatérale.

 

Résultat: l'oreille n'est pas parfaite sur le plan esthétique car la racine de l’hélix se trouve barrée par le pédicule. Il est préférable de recréer dans un second temps une nouvelle fossette triangulaire qui est couverte par le pédicule.

 

 

	Lambeau cutanéo-chonchal de Davis. (figure 4)

 

 

 

6) le  lambeau cutané antérieur (Tebbetts) :

La reconstruction de la partie haute de l’hélix peut se faire grâce à un lambeau à pédicule supérieur prélève en avant du pavillon de l'oreille. Il est nécessaire de le dessiner assez long afin de compenser sa rétractation secondaire.

Cette technique permet la reconstruction de la partie supérieure de l’hélix ou de l’anthélix en utilisant dans ce cas un lambeau désépidermisé à sa partie moyenne ( voir cas clinique n°5).

Différents type de lambeaux pré-auriculaire.(Tebbetts)